Epidemiologia

1. Qual a origem da epidemia de HIV/AIDS ?

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) foi reconhecida em meados de 1981, nos EUA, a partir da identificação de um número elevado de pacientes adultos do sexo masculino, homossexuais e moradores de São Francisco ou Nova York, que apresentavam sarcoma de Kaposi, pneumonia por Pneumocystis carinii e comprometimento do sistema imune. Todos estes fatos convergiram para a inferência de que se tratava de uma nova doença, ainda não classificada, de etiologia provalvelmente infecciosa e transmissível. Em 1983 o agente etiológico foi identificado: tratava-se de um retrovírus humano, atualmente denominado vírus da imunodeficiência humana, HIV-1, que anteriormente foi denominado LAV e HTLV-III. Em 1986 foi identificado um segundo agente etiológico, também retrovírus, estreitamente relacionado ao HIV-1, denominado HIV-2. Embora não se saiba ao certo qual a origem dos HIV-1 e 2 sabe-se que uma grande família de retrovírus relacionados a eles está presente em primatas não-humanos na África sub-Sahariana. Todos os membros desta família de retrovírus possuem estrutura genômica semelhante, apresentando homologia em torno de 50%. Além disso todos têm a capacidade de infectar linfócitos através do receptor CD4. Aparentemente o HIV-1 e o HIV-2 passaram a infectar o homem há várias décadas. O HIV-1 tem se mostrado mais virulento do que o HIV-2. Numerosos retrovírus de primatas não-humanos encontrados na África têm mostrado grande similaridade com o HIV-1 e com o HIV-2. O vírus da imunodeficiência símia (SIV) presente com muita frequência nos macacos verdes africanos é muito próximo ao HIV-2, sugerindo que ambos evoluíram de uma origem comum. Por estes fatos supõe-se que o HIV tenha origem geográfica africana e que sua disseminação se deve às características da sociedade contemporânea.

3. Qual a situação real da epidemia de HIV/AIDS no Brasil?

Os primeiros dois casos de AIDS do Brasil foram publicados em 1982 e eram referentes a pacientes da Região Sudeste. De acordo com os dados oficiais atuais divulgados pelo Ministério da Saúde foram notificados até hoje mais de 76.000 casos de AIDS no país sendo que 74.000 em pacientes com mais de 13 anos. Nos pacientes com menos de 13 anos a transmissão perinatal foi responsável por 73% dos casos, a sanguínea por 17% e a sexual por O,5%.

Nos indivíduos com mais de 13 anos a principal forma de transmissão, em números absolutos, continua sendo através do contato sexual de homens que fazem sexo com outros homens. No entanto, observamos um aumento na proporção dos casos em que o uso de drogas IV é o fator identificado como o modo de transmissão da infecção, que evoluiu de 12% no período de 1980-88 para 22% em 1995 e da transmissão heterossexual, que no mesmo período foi de três para 29%. Outros indícios da importância que a transmissão heterossexual vem assumindo são a redução da razão homem-mulher dos casos da doença, que no início da epidemia era de 30:1 e hoje é de 4:1 e o aumento da transmissão vertical.

A transmissão sanguínea por transfusão vem decrescendo ao longo dos anos, como resultado das políticas de controle da qualidade do sangue e derivados que vêm sendo adotadas no país.

A análise pode ser feita sob outro aspecto: o da distribuição geográfica dos casos no território. A epidemia é preponderantemente urbana. Neste sentido o que observamos é um movimento de desconcentração dos casos, identificado pelo aumento de casos em todas as unidades da federação. Nos grandes centros urbanos a epidemia está se difundindo mais intensamente e paralelamente há um progressivo envolvimento dos centros de médio porte. Os deslocamentos de grandes parcelas da população, motivadas pela busca de trabalho, e o fato desta população ser predominantemente jovem e sexualmente ativa seguramente desempenham um papel nesta progressão.

Concluindo, observamos um movimento de comprometimento progressivo de diferentes camadas da população, principalmente as menos favorecidas, dos pontos de vista social e econômico. Enquanto mantém sua atividade nos círculos atingidos desde o início a epidemia está se estendendo a parcelas da população relativamente preservadas, atingindo de forma crescente a população geral.

5. Quais as formas de transmissão do HIV?

As principais formas de transmissão do HIV são: sexual, por relações homo e heterossexuais; sangüínea, em receptores de sangue ou hemoderivados e em UDIV; e perinatal, abrangendo a transmissão da mãe para o filho durante a gestação, parto ou por aleitamento materno. Além destas formas mais freqüentes há também a transmissão ocupacional, por acidente de trabalho em profissionais da área da saúde que sofrem ferimentos pérfuro-cortantes contaminados com sangue de pacientes com infecção pelo HIV e, finalmente, há oito casos descritos na literatura de transmissão intradomiciliar nos quais não houve contato sexual nem exposição sanguínea pelas vias classicamente descritas.

A principal forma de exposição no mundo todo é a sexual, sendo que a transmissão heterossexual através de relações sem o uso de preservativo é considerada, pela OMS, como a mais freqüente do ponto de vista global. Na África sub-Sahariana é a principal forma de transmissão. Nos países desenvolvidos a exposição ao HIV por relações homossexuais ainda é a responsável pelo maior número de -casos, embora as relações heterossexuais estejam aumentando de importância na dinâmica da epidemia. Os fatores que aumentam o risco de transmissão do HIV numa relação heterossexual são: alta viremia ou imunodeficiência avançada; relação anal receptiva; relação sexual durante a menstruação; e concomitância de doenças sexualmente transmitidas, principalmente das ulcerativas. Sabe-se hoje que as úlceras resultantes de infecções como cancróide, sífilis, e herpes simples amplificam a transmissão do HIV.

A transmissão sanguínea associada ao uso de drogas IV é um meio muito eficaz de transmissão do HIV devido ao uso compartilhado de seringas e agulhas. Esta forma tem importância crescente em várias partes do mundo, como na Ásia, América Latina e no Caribe. Nos países industrializados também tem sido crescente a transmissão pelo uso de drogas IV, sendo que em alguns países como na Espanha já é a primeira causa de exposição ao HIV.

A transmissão através da transfusão de sangue e derivados tem apresentado importância decrescente nos países industrializados e naqueles que adotaram medidas de controle da qualidade do sangue utilizado, como é o caso do Brasil. A utilização de seringas e agulhas não descartáveis e não esterilizadas foi responsável por muitos casos no mundo todo, sendo que o episódio mais dramático ocorreu na Romênla, causando verdadeira epidemia de AIDS pediátrica.

A transmissão perinatal, decorrente da exposição da criança durante a gestação, parto ou aleitamento materno vem aumentando devido à maior transmissão heterossexual. Na África são encontradas as maiores taxas desta forma de infecção pelo HIV, de 30 a 40%, enquanto em outras partes do mundo, como na América do Norte e Europa se situam em tomo de 15 a 29%. Os motivos desta diferença devem-se ao fato de que naquele continente a transmissão heterossexual é mais intensa e também ao aleitamento materno, muito mais freqüente do que nos países industrializados.

A transmissão ocupacional ocorre quando profissionais da área da saúde sofrem ferimentos pérfuro-cortantes contaminados com sangue de pacientes soropositivos para o HIV. Estima-se que o risco de contrair o HIV após uma exposição percutânea a sangue contaminado seja de aproximadamente O,3%. Os fatores de risco já identificados como favorecedores deste tipo de contaminação são: a profundidade e extensão do ferimento a presença de sangue contaminante visível no instrumento que produziu o ferimento o procedimento que resultou na exposição envolver agulha colocada diretamente na veia ou artéria de paciente HIV+; e, finalmente, o paciente fonte da infecção ser terminal. O uso da zidovudina após a exposição aparentemente reduz a chance de transmissão do HIV.

Nos casos intradomiciliares relatados, a transmissão foi atribuída, em seis pacientes, ao contato com sangue do paciente fonte. Em um caso a contaminação se deu após contato repetido com excretas e em um caso não foi estabelecida a via de infecção. A possibilidade deste tipo de transmissão implica na orientação rigorosa dos contatantes intradomiciliares quanto aos cuidados e precauções necessários no manuseio adequado de materiais contaminados com sangue, secreções e excretas e também quanto ao descarte de materiais pérfuro-cortantes em recipientes rígidos, além da necessidade de manutenção de hábitos de higiene.

6. A fase da infecção interfere na transmissibilidade do HIV?

A transmissibilidade do HIV através do sangue, como em hemo-transfusão ou uso de drogas injetáveis, aumenta com a evolução da infecção, ou seja, com o aumento da carga viral no sangue bem como na infecção aguda. Este fato já era conhecido desde os primórdios da epidemia.

Os trabalhos realizados para determinar a magnitude da transmissão heterossexual do HIV e os fatores que a influenciam apontam o estágio avançado da doença pelo HIV (aparecimento dos sintomas, redução do número de células CD4+, detecção de antígeno de HIV) como um fator importante também na transmissão sexual do vírus, do homem para a mulher e, talvez ainda mais, da mulher para o homem. Este dado é concordante com o achado de quantidades aumentadas de partículas virais em secreções genitais de pacientes em estágios avançados da infecção pelo HIV, apresentado por D. Anderson et al. e Y Henin et al., na Sexta Conferência Internacional sobre AIDS, em São Francisco, 1990. A transmissão vertical do HIV também parece ser tanto mais eficiente quanto mais avançada a infecção da mãe.

Com o uso de agentes anti-retrovirais, como o AZT, a transmissibilidade diminui, provavelmente pela redução da quantidade de vírus circulante. Se isto não ocorresse, poderia haver um aumento da disseminação do HIV na população e até um aumento da taxa de mortalidade por AIDS, já que haveria um aumento da sobrevida dos portadores do vírus, com tempo maior para a propagação da doença aos comunicantes. Espera-se que, com a introdução de novos anti-retrovirais, mais eficazes no sentido da redução da carga viral, possa haver uma redução ainda maior da transmissibilidade.

7. Para os homossexuais, qual a forma mais comum de transmissão?

A relação sexual anal receptiva sem proteção. No início da epidemia de AIDS, antes de se conhecer a causa da doença, foram aventadas várias hipóteses para explicar por que a doença era mais comum entre homossexuais do que entre heterossexuais ou mulheres, incluindo a utilização de substâncias tidas como afrodisíacas chamadas de drogas "recreativas", como o nitrito volátil ou "popper", e alterações congênitas ou genéticas que aumentariam a susceptibilidade.

Com a identificação do vírus e suas formas de transmissão, ficou claro que a maior incidência inicial neste grupo foi decorrência de uma maior exposição à contaminação através de relações sexuais com múltiplos parceiros, relação sexual anal receptiva e atividades que podem levar à lesão da mucosa retal, como as duchas retais, a prática do 'FISTING", que consiste na penetração manual do reto, além da presença de doenças sexualmente transmitidas que podem provocar soluções de continuidade da mucosa. Os fatores que influenciam o risco de infecção são o número de relações receptivas, idade de início de relações sexuais com homens, uso de enemas, contatos com parceiros com HIV/AIDS, contaminação pelo vírus B da hepatite. A relação anal insertiva, a relação oral e a ingestão de sêmen estão associadas em menor grau com a transmissão do HIV. Em locais onde a comunidade homossexual é bem organizada e houve um processo educativo amplo para adoção de práticas de sexo seguro, a incidência de infecção vem diminuindo.

8. Quais o fatores mais comumente relacionados à transmissão heterossexual do HIV?

A transmissão sexual do HIV, seja por contato homo ou heterossexual, está relacionada à possibilidade de acesso de um inóculo do vírus proveniente da pessoa contaminada ao sangue do parceiro até então não infectado. Portanto, a transmissão será tanto mais eficiente quanto maior a carga viral presente no indivíduo soropositivo. Por outro lado, a presença de soluções de continuidade na pele e/ou mucosas do parceiro, como na presença de outras DST, facilitam o acesso do vírus à corrente sangüínea. Relações com múltiplos parceiros, prostituição, práticas que provoquem lesões da mucosa vaginal ou anal são fatores que aumentam a probabilidade de contaminação pelo HIV. Discute-se se a presença de ectrópio na cérvix uterina poderia funcionar como porta de entrada para o HIV. É ainda discutível se a relação anal poderia facilitar a transmissão, pela maior probabilidade de provocar pequenas lesões e pela rica população de células do sistema imune no local. Manter relações sexuais durante o período menstrual também aumenta o risco de contágio. A circuncisão foi identificada em alguns trabalhos como fator de proteção em relação à contaminação pelo HIV.

Não é surpreendente que grande número de trabalhos realizados para determinar o risco de contaminação de mulheres pela via heterossexual tenha mostrado associação com baixo nível socioeconômico e com minorias nos países desenvolvidos. Mesmo nos países em desenvolvimento, considerando as profissionais do sexo da Tailândia, por exemplo, observamos taxa de conversão de 10% ao mês, sendo que as mulheres sob maior risco foram as que cobravam o preço mais baixo.

9. Em relação à transmissão heterossexual, quem adquire o HIV com mais facilidade, o homem ou a mulher?

Em uma relação heterossexual entre parceiros discordantes existe maior probabilidade de a mulher soronegativa ser contaminada pelo parceiro soropositivo para o HIV do que o contrário. Quando se estuda em determinada população apenas pessoas contaminadas pelo HIV através de contato heterossexual, verifica-se que a proporção entre homens e mulheres é de aproximadamente 2: 1, evidenciando um maior risco para as mulheres.

Existem muitos trabalhos tentando determinar a magnitude deste risco, e os resultados têm sido muito discrepantes. Parte desta discrepância pode ter origem na variabilidade da transmissibilidade entre indivíduos. Além disso o desenho dos estudos varia, não permitindo comparação direta entre eles, ou os resultados são baseados em amostras pequenas demais para detectar uma diferença de magnitude. Os últimos trabalhos realizados em países desenvolvidos apontam para um risco duas vezes maior para a mulher em relação ao homem. A maioria destes estudos é realizada através do acompanhamento de casais discordantes em relação à contaminação pelo HIV e, em geral, abrangem um número muito maior de casais em que o caso índice, ou seja, o elemento infectado pelo HIV, é o homem. A taxa de soroconversão entre as parceiras inicialmente negativas de homens soropositivos oscila em torno de 40% nos diferentes trabalhos. Quando o caso índice é a mulher, a taxa de conversão do parceiro varia entre os diferentes trabalhos, de 0 até em torno de 15 a 20%.

Talvez o mais importante nesta discussão seja a constatação de que existe a possibilidade de que o homem seja contaminado por mulher em relação sexual sem proteção o que, em se tratando de doença sem possibilidade de cura até o momento, deve constituir uma motivação maior para que o homem adote o preservativo nas relações sexuais se o fato de proteger a parceira não for razão suficiente.

Por outro lado, é importante lembrar que se na nossa sociedade e em países desenvolvidos a contaminação de mulheres por homens tem sido muito mais relevante epidemiologicamente inclusive pelas implicações de transmissão vertical, em países africanos a contaminação de homens por mulheres representa uma grande fatia da epidemia e as repercussões em termos da subsistência de populações inteiras são catastróficas.

10. Qual a real chance de aquisição de HIV após uma relação sexual desprotegida, tanto para o heterossexual quanto para o homossexual?

A estimativa da probabilidade de que um indivíduo susceptível seja infectado pelo HIV-1 a partir de um único contato sexual com pessoa infectada pelo HIV é importante para compreender a disseminação epidêmica do HIV- 1 e ajudar a explicar por que a transmissão sexual parece variar em diferentes regiões do mundo. A descoberta da AIDS se deu como conseqüência da investigação epidemiológica e as primeiras definições de caso e acompanhamento da emergência da epidemia, ainda antes de se conhecer o agente etiológico, foram feitos através dos dados epidemiológicos e estatísticos. Posteriormente, foram desenvolvidos modelos matemáticos tentando estabelecer número de casos esperados para cada região para permitir o planejamento de ações de saúde, alocação de recursos e direcionamento de campanhas de prevenção. Por outro lado, estes modelos permitem avaliar, até certo ponto que as mudanças nos rumos da pandemia sejam provocadas por medidas preventivas adotadas ou por algum fator interveniente não considerado anteriormente. Estes modelos consideram nos cálculos o número de contatos que poderiam propiciar a contaminação, a probabilidade de que um determinado ato seja contagioso e a prevalência da infecção na população considerada.

Em trabalho realizado na Tailândia, por exemplo, avaliou-se homens expostos a profissionais do sexo com soroprevalência de aproximadamente 85% e obteve-se uma probabilidade de transmissão do HIV por contato sexual, da mulher para o homem, de 0,03 1. Esta probabilidade foi maior do que a calculada na América do Norte (homem para mulher, 0,001). As probabilidades de transmissão, no entanto, variaram de acordo com a presença de DST e de circuncisão. Na América do Norte a probabilidade chegou a 0,0057 (oito vezes maior) se o parceiro já apresentava AIDS.

Estima-se que a probabilidade de contaminação em relação sexual anal receptiva sem proteção entre homens seja de 0,005 a 0,030.

11. O que pode ser feito para reduzir o risco de transmissão do HIV por via sexual?

As três estratégias principais de intervenção empregadas pelos programas nacionais de controle envolvem a promoção do uso de preservativos, a seleção e redução do número de parceiros sexuais e o controle de outras DST.

O preservativo masculino é a única barreira comprovadamente efetiva contra o HIV e o uso correto e consistente deste método pode reduzir substancialmente o risco de transmissão do HIV e outras DST.

O uso regular de preservativos pode levar ao aperfeiçoamento na técnica de utilização, reduzindo a freqüência de ruptura e escape e, conseqüentemente, aumentando sua eficácia.

Usuários constantes apontam como fatores de risco para ruptura ou escape: lubrificação vaginal insuficiente; sexo anal; utilização inadequada por más condições de armazenamento, não observação do prazo de validade, uso de lubrificantes oleosos, presença de ar e/ou ausência de espaço para recolher o esperma na extremidade do preservativo; coito excessivamente vigoroso; tamanho inadequado em relação ao pênis; uso excessivo de lubrificantes adicionados no interior ou exterior do preservativo; perda de ereção durante o ato sexual; contração da musculatura vaginal durante a retirada do pênis e retirada do pênis sem que se segure firmemente a base do preservativo. O uso de dois preservativos pode aumentar o risco de ruptura em função da fricção entre eles e alguns usuários relatam empregar lubrificante adicional entre os dois preservativos visando a redução do atrito. Outras medidas adotadas para relativo controle destes fatores de risco envolvem inspeção do preservativo antes do uso; uso correto de lubrificante adicional se necessário; recusa de sexo excessivamente vigoroso; utilização de preservativos de tamanho adequado e troca do preservativo durante coito prolongado.

As geléias espermicidas à base de nonoxynol-9 são capazes de inativar o HIV in vitro e poderiam ter seu papel na redução da transmissão sexual do HIV se usadas em associação aos preservativos. Entretanto, a segurança e eficácia dos espermicidas atualmente disponíveis, nas condições de uso corrente não estão bem estabelecidas e estudos clínicos controlados são necessários a esta determinação.

A ectopia cervical, ou seja, a extensão do epitélio cilíndrico colunar para o exterior do orifício externo do útero é um fator de risco para transmissão do HIV e outras DST, aumentando com o uso de estrógenos por via oral e ocorrendo normalmente na adolescência. Este pode ser um mecanismo para aumentar a vulnerabllidade das adolescentes e das mulheres que usam contraceptivos orais.

Em função disto, é aconselhável postergar o início da atividade sexual, aguardando-se o pleno desenvolvimento dos órgãos reprodutores e particularmente da cérvix uterina.

Reduzir a chance de contato sexual com indivíduos infectados através da seleção de parceiros não-lnfectados ou com baixo risco de infecção, evitando sexo casual ou anônimo e a troca freqüente de parceiros poderia ser medida efetiva, porém, realisticamente, parece ser dificilmente concretizada na prática.

Outras DST parecem atuar sinergisticamente na transmissão sexual do HIV, estimando-se que a presença de lesões ulcerativas podem elevar em sete vezes o risco de infecção por HIV enquanto que as cervicites e uretrites aumentam tal risco em cerca de três vezes.

A prevenção, o diagnóstico e o tratamento precoces de DST podem reduzir significativamente a transmissão do HIV, tendo-se avaliado que tais medidas produziram impacto de 42% na redução das taxas de soroconversão em dois anos de seguimento nas populações-alvo de intervenções neste sentido.

Porém, a AIDS é um problema de saúde intimamente ligado ao comportamento individual e coletivo.

A tríade essencial da prevenção: informação/educação, serviços sociais e de saúde e ambiente de suporte, necessita ser cuidadosamente adaptada às circunstâncias locais. Na prática, a vulnerabilidade individual é mediada pelo acesso à informação/educação, métodos de proteção e a amplas influências sociais que aumentam, sustentam ou reduzem a capacidade individual de adotar comportamento seguro.

12. Que grau de certeza podemos ter de que sangue ou hemoderivados não mais transmitem o HIV?

Nos últimos 10 anos graças aos critérios de seleção de doadores, progressivamente mais restritivos aos avanços técnicos na triagem sorológica de todo o sangue doado e aos métodos de inativação de vírus nas frações sangüíneas acelulares, a transmissão do HIV por via transfusional pôde ser quase completamente prevenida.

No entanto, não foi possível atingir a segurança absoluta em transfusões alogênicas e não é provável que possamos alcançá-la. Embora consideráveis progressos tenham ocorrido e os testes ELISA de terceira geração ofereçam sensibilidade próxima a IOO%, ainda ocorrem reações falso-negativas. Porém, a maior parte dos riscos devem-se à doações em períodos de janela imunológica, em que os anticorpos anti-HIV são indetectáveis, e a erros humanos na execução e interpretação dos testes. Dificuldade adicional acrescenta-se em função da grande variabilidade do HIV, tendo-se descrito recentemente na França a variante O de HIV-1 de deteção problemática por meio dos testes de uso corrente. Ainda, a possibilidade de disseminação do HIV-2, cuja ocorrência parece permanecer circunscrita a certos países africanos tendo, porém, se tomado importante em Portugal onde está presente em 10% dos casos de AIDS, pode vir a contribuir negativamente para a segurança transfusional visto que os testes utilizados rotineiramente para detecção de anti-HIV-1 podem reconhecer anticorpos anti-HIV-2 em 60 a 90% dos casos em que estão presentes.

Utilizando-se dados de prevalência de infecção por HIV em doadores, estimativas do período de janela imunológica (quatro a 14 semanas, variável segundo o teste utilizado), o número de doações provavelmente realizadas neste período, a sensibilidade dos testes sorológicos usados na rotina e os erros humanos (avaliados como menores que 0,1 %) podemos calcular os riscos residuais de transfusões para dado local e determinadas condições.

Vemos que tais riscos são bastante reduzidos, da ordem de uma infecção para cada 450.000 a 600.000 doações nos Estados Unidos, de 1:520.000 na Áustria, I:900.000 na Alemanha e 1:580.000 na França. No Brasil há razões para suspeitar que os riscos sejam maiores, considerando-se que grande parte das doações são dirigidas ou de reposição efetuadas sob pressão, fato que pode inibir a auto-exclusão dos doadores, interferindo negativamente na seleção e aumentando a prevalência de doadores potencialmente infectados. Além disto, nas localidades onde testes confidenciais, anônimos e gratuitos não são facilmente disponíveis, indivíduos sob risco podem ainda estar procurando hemocentros visando a realização de tais exames.

Quanto aos hemoderivados, os processos mais freqüentemente utilizados na produção de fatores de coagulação (calor seco, pasteurização, tratamento com solventes e detergentes) tomam os riscos de transmissão do HIV desprezíveis. A albumina e as imunoglobulinas, em função de seus métodos de preparação, nunca foram demonstradas como envolvidas na transmissão do HIV.

13. É possível reduzir o risco de um usuário de drogas intravenosas adquirir o HIV?

Desde 1986 tornou-se claro que os UDIV representavam um grupo focal particularmente importante, devido ao risco específico de ocorrência de epidemias de HIV nesta população e ao potencial de epidemiologicamente representarem a interface através da qual a infecção por HIV se difundiria para a população heterossexual não usuária de drogas e conseqüentemente para as crianças.

A disseminação da infecção por HIV entre usuários de drogas em muitos países diferentes, levantou importantes questões acerca da natureza do comportamento dos dependentes e da possibilidade de modificá-lo através de intervenções preventivas de modo a reduzir a transmissão do HIV.

Houve ceticismo inicial acerca da eficácia de ações educativas nesta população. O temor de que a estratégia de redução de danos baseados na facilitação do acesso a equipamento estéril de injeções pudesse levar ao aumento da população de usuários de drogas não se materializou.

Há atualmente evidências suficientes para concluir que foi possível reduzir o nível epidêmico da transmissão do HlV em locais onde projetos inovadores de saúde pública foram iniciados precocemente. A realização destes projetos determinou seroprevalências de infecção por HIV baixas e estáveis desde 1986 em Glasgow, Escócia (5%), em Lund, Suécia (2%), em Tacoma, Estados Unidos (5%) e em Sidney, Austrália (5%).

Projetos semelhantes proporcionaram um declínio inicial de seroprevalência e posterior estabilização em Londres (de 12,8% em 1990 para 9,8%, em 1991, 7% em 1992 e 6,5% em 1993). Ainda, houve estabilização da seroprevalência associada à redução da incidência de infecção por HIV em Amsterdã onde a seroprevalência se manteve ao redor de 30% de 1986 a 1992 e a incidência declinou de 10/100 pessoas/ano em 1986 a 4/100 em 1987 penrmanecendo estável até 1991.

Os elementos destes programas de prevenção incluem orientação educativa, disponibilidade de investigação sorológica, facilitação de acesso aos servíços de tratamento da dependência de drogas, acesso a equipamento estéril de injeção, além de ações extramuros que se desenvolvem na comunidade de usuários de drogas a partir de profissionais de saúde e/ou agente comunitários recrutados na própria comunidade, Em relação às mudanças comportamentais, demonstrou-se que os UDIV podem ser sensíveis às ações preventivas e capazes de reduzir a freqüência das situações de risco como observado em Amsterdã quando o uso de seringas reutilizadas declinou de 46% em 1986 para 10% em 1992 e em Edimburgo onde 67 % compartilhavam seringas em 1986 e 33% em 1992.

Porém, se todos os estudos demonstram redução de risco, evidenciam, infelizmente, a persistência de níveis importantes de comportamento de risco, mesmo nas cidades onde se obteve razoável impacto das ações preventivas.

Considerando-se tal fato, vemos a dificuldade com que se defrontam grandes cidades onde são verificados altos níveis de prevalência de infecção por HIV em UDIV, como Bangcoc, 34%; Rio de Janeiro, 39%; Nova York 48%; Santos 60%; Madri 61 %; pois um UDIV que compartilhe seringas nestas regiões tem probabilidade bem maior de exposição ao HIV que um usuário que o faça em Atenas onde a prevalência é de 1%, Glasgow 1% ou Liverpool 3 %.

14. É certo que a transmissão por contato casual não ocorre?

Os meios alternativos de transmissão propostos incluem contato interpessoal não-sexual e não-percutâneo, também referido como contato casual, vetores artrópodes, fontes ambientais (aerossóis por exemplo) e objetos inanimados (fômites), além de instalações sanitárias.

Até o momento não foi possível evidenciar com segurança nenhum caso de infecção por HIV adquirido por qualquer destas vias teóricas de transmissão.

A investigação de 956 indivíduos co-habitantes de pacientes com AIDS, que freqüentemente compartilhavam objetos como copos, talheres, pratos, cortadores de unhas, pentes, toalhas, roupas, e facilidades domésticas como cozinha e banheiro; e referiam contato íntimo e freqüente incluindo beijos, abraços e cuidados de enfermagem não evidenciou nenhuma soroconversão resultante destas atividades. Vale ressaltar que há seis casos descritos na literatura em que a soroconversão foi atribuída aos contatos intradomiciliares como citado na questão 5 (seção 1).

Há raros relatos anedóticos de hipotética transmissão horizontal do HIV, porém estes não resistem a uma análise mais cuidadosa e as evidências são insuficientes para caracterizar formas não-tradicionais de transmissão.

Dados laboratoriais e epidemiológicos não provêm qualquer suporte à possibilidade teórica de transmissão por artrópodes atuando como vetores biológicos ou mecânicos. Não foi possível evidenciar qualquer multiplicação do HIV em artrópodes após inoculação intraabdominal, intratorácica ou após repasto de sangue infectado. Outros estudos mostraram ausência de replicação do HIV em linhagens celulares derivadas de artrópodes.

Estudos epidemiológicos nos Estados Unidos, Haiti e África Central não mostraram qualquer evidência de transmissão por vetores.

Conclui-se que formas alternativas de transmissão são altamente improváveis e que a experiência cumulativa é suficientemente ampla para se assegurar enfaticamente que não há qualquer justificativa para restringir a participação de indivíduos infectados de seus ambientes domésticos, escolares ou profissionais.

Os dados disponíveis permitem aos profissionais de saúde assegurar suas comunidades de que não há ameaça neste sentido.

15. Pode-se contrair o HIV mesmo usando o preservativo?

As recomendações relativas ao "sexo seguro" advogam o uso de preservativos em todas as atividades sexuais envolvendo penetração e sugerem que tal medida profilática é efetiva em relação à transmissão sexual do HIV.

De fato, estudos prospectivos de casais sorologicamente discordantes indicam que o uso consistente de preservativos reduz substancialmente o risco de transmissão. Por exemplo, em estudo longitudinal europeu, nenhum dos 124 parceiros soronegativos que relataram uso regular de tal proteção se infectou, enquanto 12 soroconversões (10%) ocorreram entre os 121 contatantes referindo uso irregular.

No entanto, se os preservativos reduzem substancialmente o risco de transmissão não parecem eliminá-lo completamente, visto que, em outros estudos observam-se soroconversões a despeito da referência ao uso constante de preservativos. Por exemplo, três soroconversões (2%) foram observadas entre 171 contatantes que relataram uso regular de preservativos, estimando-se a taxa de transmissão do HIV em 1,1 por 100 pessoas-ano de observação usando tal medida de proteção. Por outro lado, no mesmo estudo diagnosticaram-se oito soroconversões (15%) entre os 55 parceiros referindo uso inconsistente deste método, avaliando-se neste grupo taxa de transmissão de 9,7 por 100 pessoas-ano. Portanto, neste estudo o uso regular de preservativos reduziu em cerca de nove vezes o risco de transmissão do HIV em contatantes freqüentes de indivíduos infectados.

Uma ampla revisão dos estudos de transmissão sexual do HIV, estimou que os preservativos podem reduzir o risco de infecção por HIV em aproximadamente 69% (variando de 46% a 82%).

A efetividade dos preservativos, evidentemente, depende da qualidade do uso (técnica de utilização, taxas de ruptura e escape) e da permeabilidade da barreira às partículas virais. As propriedades físicas dos preservativos sugerem que estes são barreiras eficazes.

Portanto, tão ampla variação de efetividade provavelmente se relaciona à diversidade das condições e da qualidade do uso, bem como a diferentes freqüências de contato, à infectividade do parceiro soropositivo, à presença de condições genitais favorecendo a transmissão (presença de lesões ulcerativas ou ectrópio, por exemplo), à possibilidade de transmissão anterior ao início do uso regular dos preservativos, ao tipo de prática sexual (sexo vaginal, anal ou oral), variáveis nem sempre controladas nos diversos estudos.

16. Há perspectivas de controle da doença a curto prazo no Brasil e no mundo?

No momento a AIDS é a principal causa de morte em adultos entre 20 e 50 anos em 15 países. Durante a próxima década provavelmente será o maior determinante de mortalidade nesta faixa etária em praticamente todos os países do mundo.

Ao mesmo tempo em que mantém sua expansão em áreas já atingidas, o HIV se expande a comunidades e países minimamente afetados há poucos anos. Relatos de casos no Paraguai, Groenlândia e ilhas do Pacífico, bem como o potencial explosivo da epidemia no sudeste da Ásia (Tailândia, índia, e Burma) demonstram dramaticamente a contínua disseminação do HIV. Em Burma, por exemplo, observa-se um aumento da prevalência entre grupos de usuários de drogas de 17% em 1989 a 76% em 1991; na Tailândia a prevalência de 3% observado entre profissionais do sexo em 1989 elevou-se a 29% em 1993.

Calcula-se que no ano 2000, 38 a 110 milhões de infecções terão ocorrido entre adultos desde o início da pandemia, 85% destas nos países subdesenvolvidos. A amplitude desta estimativa considera as incertezas relativas ao curso futuro da pandemia na Ásia, América Latina e Europa Ocidental e a magnitude dos esforços efetuados globalmente para responder à epidemia.

O Brasil apresenta hoje, segundo os indicadores disponíveis, uma epidemia em expansão, com tendência a se disseminar para a dita ,"população geral", principalmente entre aqueles com menor renda e/ou menor nível educacional. Cresce a participação proporcional das categorias de exposição-transmissão heterossexual e uso injetável de drogas. As mulheres vêm sendo crescentemente atingidas e há indicação de dispersão geográfica e disseminação da epidemia por todo o território nacional com taxas anuais de incidência crescentes.

Assim, especialmente o Estado de São Paulo (19,2 e 12,0 por 100.000 habitantes em 1992 e 1993/4, respectivamente) e o Estado do Rio de Janeiro (10,2 e 9,0; valores relativos a 1992 e 1993/4) persistem com taxas de incidência anuais elevadas, comparáveis às da Zâmbia, no início da presente década, situada no epicentro da epidemia na África sub-Sahariana. Em regiões afastadas como a Centro-Oeste e Roraima observou-se incidências anuais de 7/100.000 e 7,2/100.000 em 1991, evidenciando a dispersão da epidemia para o conjunto do país.

Apesar do conhecimento científico e da tecnologia disponíveis, as estratégias dos programas de controle adotados não lograram reduzir de modo significativo o curso da epidemia no Brasil e no mundo.

Algumas intervenções em populações específicas, como usuários de drogas e profissionais do sexo demonstraram-se relativamente eficazes na redução de incidência da infecção. Tais populações, desempenham papel importante na manutenção e dispersão da epidemia e demonstraram-se suscetíveis às modificações comportamentais requeridas à redução do risco de infecção/transmissão.

O conceito de focalizar ações em grupos específicos que contribuem desproporcionalmente à epidemia pela excessiva vulnerabilidade vêm ganhando destaque nos esforços internacionais. Estes grupos incluem adolescentes no início da vida sexual, prostitutas e seus clientes e homens em ocupações específicas (caminhoneiros, por exemplo). A eficiência desta abordagem, calculada a partir de modelos matemáticos, estima que a prevenção de 100 infecções nestes grupos poderia prevenir 2.000 novas infecções nos 10 anos seguintes, enquanto que "sexo seguro" entre 100 indivíduos da população em geral evitaria cerca de 200 novas infecções no mesmo período. Tais intervenções, portanto, teriam uma relação custo/efetividade mais favorável. No entanto, à medida que a prevalência na população em geral se eleva, a efetividade desta abordagem é mais dificilmente demonstrável.

Em alguns países, particularmente nas sociedades industrializadas, intervenções efetivas vêm diminuindo a transmissão do HIV por práticas homossexuais masculinas. Embora dados de incidência sejam esparsos, em cerca de 20 países o número de novas infecções adquiridas deste modo provavelmente se estabilizou ou mesmo decresceu nos últimos cinco anos, atribuindo-se tal tendência não só às intervenções realizadas mas também a características comportamentais destas populações, supostamente mais suscetíveis à organização, mobilização e reconhecimento dos riscos.

Por outro lado, em todas as sociedades, a transmissão heterossexual responde por um número crescente de infecções.

Considerando-se que a grande maioria dos infectados vive em áreas subdesenvolvidas, e que as ações preventivas envolvem mobilização de recursos técnicos e financeiros a universalização de informações, da educação, de serviços e recursos diagnósticos e terapêuticos e do acesso aos métodos de proteção, vemos que as perspectivas, a curto prazo, não são muito animadoras.

Em algumas áreas da África, por exemplo, ainda hoje a triagem sorológica dos doadores de sangue não ultrapassa 50%.

Em resumo, o Brasil e o mundo persistem altamente vulneráveis ao HIV, a pandemia continua a progredir em todas as regiões do globo e conviveremos com a AIDS nas próximas décadas.